Form 1
Ad (*) :
Soyad (*) :
Cinsiyet (*) :
Adres (*) :
Şehir (*) :
Ülke (*) :
Telefon No (*) :
GSM No (*) :
E-Posta Adresi (*)   :
Doğum Tarihi (*) :
Eğitim Durumu (*) :
Medeni Hali (*) :
Kaç Kere Evlendiniz (*) :
1) Kaç çocuğunuz var? Lütfen isimlerini, yaşlarını ve önemli olduğunu düşündüğünüz diğer bilgileri yazın.
Eğer çocuğunuz yoksa "yok" yazın. 		:
2) Evde kimlerle yaşıyorsunuz? :
3) Mesleğiniz nedir? Kısaca işinizi veya çalısmıyorsanız gününüzü nasıl geçirdiğinizi anlatın. :
4) Şu anda yardım almak istemenizin neden(ler)ini yazın. Internetten yardım almayı seçmenizin neden(ler)i nedir?
Bana neler olduğunu mümkün olduğunca detaylı bir şekilde yazın. 		:
5) Eğer aşagıdaki belirtilerden herhangi birini düzenli bir şekilde yaşıyorsanız Hafif, Orta veya Şiddetli seçeneklerinden birini seçin. :
Üzgün/Ağlamaklı :
Bitkinlik :
Uykulu/Uyuşuk :
Suçluluk Duygusu :
Umutsuzluk Duygusu :
Değersizlik Duygusu :
Aşırı Uyuma :
Uykusuzluk :
İştah Kaybı :
İştahta Artma :
Asabiyet :
Kızgınlık :
Düşük Konsantrasyon :
Zevk Alamama :
İntihar Etmeyi Düşünme :
Cinayet İşlemeyi Düşünme :
Kaygı(Anksiyete) :
Aşırı Endişe :
Panik Atak :
Evden Çıkmaktan Korkma :
Dürtüsel(Kompulsif) Alışkınlıkları Durduramama(El Yıkama Gibi) :
Huzursuzluk/Yerinde Duramama :
Dikkatin Kolay Dağılması :
Düşünmeden Hareket Etme :
Kolayca İrkilme :
Kabus Görme :
Geçmişe Dönme :
Duygu Durum (orta) Değişiklikleri :
Aşırı Enerjik Olma :
Uyumaya ihtiyacı Yokmuş Gibi Hissetme :
Hızlı Konuşma :
Fikir Karmaşası :
Cinsellikte ve Para Harcamada Artış :
Kendini Büyük Görme :
Garip Olağandışı Davranışlar :
Paranoya :
Ses Duyma :
Olmayan Şeyler Görme :
Tıkınırcasına Yeme :
Yediklerini Çıkarma :
Aşırı Düşük Kilolu Olma :
Obezite :
Kendini Kesme/Kendine Zarar Verme Davranışları :
Aşırı Alkol veya Madde Bağımlılığı :
6) Eğer “intihar etmeye dair düşünceleriniz”, “cinayet işlemeye dair düşünceleriniz”, “kendinizi kesme/kendine zarar verme davranışlarınız” veya “garip veya olağandışı davranışlarınız” varsa lütfen daha ayrıntılı açıklayın. :
7) Yukarıda işaretlemiş olduğunuz diğer belirtileri lütfen daha ayrıntılı açıklayın. :
8) Daha önceki psikiyatrik hastaneye yatışlarınızdan (ne zaman, nerede, neden), daha önce almış olduğunuz veya almakta olduğunuz psikolojik tedavilerden, daha önce kullanmış olduğunuz veya kullanmakta olduğunuz psikiyatrik ilaçlardan ve geçmişte size konmuş olan veya şu anda konan tanı(lar)dan bahsedin. Eğer yoksa, “yok” yazın. :
9) Geçmişte yaşadığınız veya şu anda yaşamakta olduğunuz tıbbi sorunları yazın – kronik hastalıklar, travmatik yaralanmalar, kafa yaralanmaları, ameliyatlar, kronik ağrı. Eğer yoksa, “yok” yazın. :
10) Sigara ve reçeteli ilaçların kötüye kullanımı dahil olmak üzere alkol ve madde kullanım geçmişinizi anlatın. Örneğin ne zaman alkol kullanmaya başladığınızı, ne zaman bir sorun haline geldiğini (eğer geldiyse) ve son bir haftada ve yılda ne kadar kullandığınızı yazın. Aynısını bütün diğer maddeler – esrar, kokain, taş, eroin vs için de belirtin. Eğer hiç kullanmadıysanız, “yok” yazın. :
11) Bilmem gerektiğini düşündüğünüz başka herhangi bir şey varsa lütfen belirtin. :
12) Acil durumlarda ulaşılabileceğim bir doktor/akraba/arkadaş adı ve telefon numarası belirtin. (*) :
13) Soru formunun ikinci kısmını dolduracak mısınız? (doldurmanız önerilir) :
Not : (*) ile işaretli alanlar zorunludur.


www.treysikazmirci.com'a dön