Form 2
Ad (*) :
Soyad (*) :
E-Posta Adresi (*)   :
Alkol ve Madde Kullanımı
1) Almış olduğunuz madde kötüye kullanım veya bağımlılık tedavisi varsa lütfen anlatın – ne zaman, nerede ve neden. Eğer yoksa, “yok” yazın. :
2) Alkol veya madde kullanımı nedeniyle yaşadığınız yasal bir sorun olduysa belirtin. Eğer yoksa, “yok” yazın. :
3) Ailenizde bağımlılık, madde kötüye kullanım ya da psikolojik sorun geçmişi varsa konulmuş tanılar, rehabilitasyon, intihar teşebbüsü veya psikiyatrik hastaneye yatış dahil olmak üzere anlatın. Eğer yoksa, “yok” yazın. :
Sosyal Geçmiş
4) Sizi kimin yetiştirdiğini, büyürken yaşadığınız evde kimler olduğunu; kardeşlerinizi ve kaçıncı çocuk olduğunuzu; ebeveynlerinizin boşanmasını, ayrılıklarını, ölümlerini ve büyüdüğünüz yıllarla ilgili önemli olduğunu düşündüğünüz diğer şeyleri anlatın. :
5) Bana çocukluğunuzun nasıl olduğuna dair bir tablo çizin – mümkünse bir mecaz kullanın. Gerçekten çocukluğunuzun sizde nasıl hisler uyandırdığını bilmek istiyorum. Bu hislerin uyanmasına ne yol açtı? :
6) Bana annenizi, üvey annenizi ve/veya yetiştirilmenizde rol alan diğer önemli kadın figürlerini anlatın. Kişiliklerinden, nasıl yaşadıklarından, size nasıl davrandıklarından ve şu an da dahil olmak üzere yıllar içerisinde ilişkinizin nasıl olduğundan bahsedin. :
7) Bana babanızı, üvey babanızı ve/veya yetiştirilmenizde rol alan diğer önemli erkek figürlerini anlatın. Kişiliklerinden, nasıl yaşadıklarından, size nasıl davrandıklarından ve şu an da dahil olmak üzere yıllar içerisinde ilişkinizin nasıl olduğundan bahsedin. :
8) Bana yıllar içinde yaşamış olduğunuz romantik ilişkileri ve farklı ilişkilerde faretmiş olduğunuz benzerlikleri anlatın. “Her zaman bana kötü davranan insanlardan etkileniyorum” veya “İlişkim ne zaman iyiye gitse onu bozacak bir davranışta bulunuyorum” gibi. Bana yaşamış olduğunuz evlilik ve boşanmalardan, ve eşlerinizin kişilik ve davranışlarından bahsedin. :
9) Eğer çok acı verici bir olay veya durumdan bahsetmek isteseniz gideceğiniz üç kişi kim olurdu? Neden bu insanları seçtiğinizi anlatın. :
10) Eğitim seviyenizi yazın. İş geçmişinizden bahsedin. :
11) Karşılaştığınız yasal(cezai) sorunları anlatın – suç, ceza ve diğer sonuçlar. Sergilemiş olduğunuz şiddet içerikli davranışlardan bahsedin. Eğer yoksa, “yok” yazın. :
12) Fiziksel veya cinsel tacize uğradıysanız anlatın. Eğer uğramadıysanız, “yok” yazın. :
13) Hobilerinizden ve ilgi alanlarınızdan bahsedin. Eğlenmek ve rahatlamak için neler yapmaktan hoşlanırsınız? Eğer yoksa, “yok” yazın. :
Not : (*) ile işaretli alanlar zorunludur.


www.treysikazmirci.com'a dön